| Project Address | |||
| General Contractor | DOB Job No. | ||
| SSM Name | SSM License No. | ||
| GC Safety Representative | Title | ||
| Date | Duration (minutes) | ||
| Start Time | End Time | ||
| Topic of Talk | |||
| Key Points Covered | |||
| # | Worker Name (Print Clearly) | Company | Trade | SST Card # | Signature |
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| 60 | |||||
| Total Attendees | |||||
| Conducted By — SSM / Safety Rep. (print) | License / Title | ||
| Signature | Date |
| GC Representative (print) | Title | ||
| Signature | Date |